Helaas leren wij onze professionals niet om vanaf dag 1 de ander met verwondering te bekijken door een bril van n=1 uniciteit. Integendeel: wie zich in het veld van de psychologie of de psychiatrie wil bekwamen, moet zich accultureren aan een model van psychisch lijden dat, wanneer het gaat om diagnostiek, behandeling en prognose, blijkbaar is te reduceren tot gestandaardiseerde concepten en signalen uit groepsvergelijkingen die voldoende voorspellende waarde zouden hebben om te kunnen toepassen op de volgende hulpvrager die zich aandient op de polikliniek. De leerling wordt zo een beeld van waardevrije wetenschap voorgehouden die zonder bezwaar kan worden toegepast op mensen. De acculturatie is zo krachtig dat ruis, heterogeni-teit en uniciteit met betrekking tot (de vorm van) lijden, betekenis, weerbaarheid en existentiële thema’s naar de achtergrond verdwijnen. Hoogopgeleide psychiaters en psychologen passen hun wijsheid toe op anderen – die meestal lager opgeleid zijn en vaak een andere culturele achtergrond hebben. De ervaring van de cliënt wordt als het ware afgetapt en ingepast in het conceptuele kader van de hoogopgeleide professional, zodanig dat het niet meer herkenbaar is voor de hulpvrager zelf. Het effect hiervan is dat de persoon vervreemd raakt van zijn eigen ervaring. Denk aan de persoon die klaagt over het horen van nare stemmen, maar te horen krijgt dat hij ‘schizofrenie’ heeft. Of de persoon die door vroege trauma’s de neiging heeft om in relaties emotioneel te ontregelen, maar te horen krijgt dat er sprake is van ‘borderline persoonlijkheidsstoornis’.
Zoals mijn collega Floortje Scheepers al stelde: mensen zijn ingewikkeld. Alles wijst erop dat de mentale ruimte van mensen onderdeel is van een complexe balans in een bewustzijn waar biologische, contextuele, existentiële en psychologische invloeden aanleiding geven tot ervaring - maar op een manier die a priori niet te vatten is in een lineair model van maakbaarheid, meetbaarheid en voorspelbaarheid. Voor sommige mensen zal dit als een verrassing komen. Velen van ons zijn immers grootgebracht in de premisse dat het mentale gedetermineerd is en derhalve volledig terug te voeren zal moeten zijn op meetbare en maakbare factoren. Dat het mentale gede- termineerd noch voorspelbaar is, zal wellicht stuiten op ongeloof. Echter het feit dat zaken niet gedetermineerd of voorspelbaar zijn is heel gewoon. Ook – of juist – in de exacte wetenschappen. Een bacteriekolonie die wordt onderworpen aan ultraviolette straling zal genetische mutaties gaan ontwikkelen. De hoeveelheid mutaties die zal ontstaan is redelijk te voorspellen met variabelen als temperatuur, voedingsstatus en stralingskarakteristieken, maar welke bacteriën in de kolonie een mutatie zullen ontwikkelen, en waar in het genoom van die bacteriën de mutatie zal ontstaan, is onvoorspelbaar. Het is stochastisch (uitkomst van een opeenvolging van toevallige uitkomsten), ongeacht de hoeveelheid machine learning en articial intelligence die er tegenaan wordt gegooid. Zo ook het mentale: in menselijke populaties met een bepaalde genetische achtergrondvariatie en een bepaalde mate van contextuele invloeden is redelijk te voorspellen wat de jaarprevalentie zal zijn van significant psychisch lijden. Maar bij wie dat lijden zal optreden en wat het beloop ervan zal zijn, is niet te voorspellen. Het ontsnapt ons omdat het onderdeel is van een complex systeem waarvan de interacties onvoorspelbaar stochastisch blijven. Het mentale is emergent (is onvoorspelbaar en ‘verschijnt’) en is niet terug te voeren op een lineaire combinatie van onderliggende factoren. Lineaire wetenschap van de mentale ruimte blijft dus altijd hangen in de bekende 20% maximaal voorspellende waarde – die we aan de wereld proberen te slijten als ‘we kunnen alles diagnosticeren en we kunnen alles evidence-based behandelen’.
Maar de klinische praktijk is heel anders dan de diagnose-evidence-based-richtlijn formule doet voorkomen. Feitelijk proberen psychologen en psychiaters, samen met hun cliënten, met kleine ‘nudges’ (duwtjes in de goede richting) hier en daar een emergente verandering te bewerkstelligen in het complexe systeem van de mentale ruimte. We weten niet goed wat we doen, of hoe we het moeten doen, maar we blijven al improviserend onze nudges het complexe systeem in lanceren, in de hoop dat emergente verandering op de een of andere manier het daglicht zal zien. Klinische ervaring betekent vaardigheid ontwikkelen in de kunst van het improviseren en de persoon trachten mee te nemen in een gedeeld model, waar hulpvrager en hulpverlener samen mee bezig zijn en wat de verwachte uitkomst zal zijn.
De excellente bijdrage van dit boek is dat het een dimensie van diagnostiek toevoegt die aansluit bij deze manier van improviseren naar emergentie in het complexe systeem. Want naast een meer klassieke – en overigens bijzonder goed geformuleerde en immens verrijkte – benadering van beschrijvende diagnose en classificatie, biedt de schrijver ook een manier om de link te leggen naar de hulpvrager op het niveau van diens ervaring in het complexe systeem: de probleembeschrijving. Ik kan niet genoeg benadrukken hoe belangrijk het is om hulpverleners in de ggz een instrument te bieden waarmee ze een dergelijke overbrugging kunnen maken. Het betekent ruimte voor de uniciteit van de persoon, aansluiting bij diens context en cultuur en een verkenning in het complexe systeem waarbinnen de nudges moeten gaan landen. Simpel en doeltreffend – naast revolutionair en een manier om de disciplines van psychologie en psychiatrie te helpen om meer toekomstbestendig te worden dan nu het geval is.
Chapeau!
Jim van Os
Hoogleraar Psychiatrie en voorzitter Divisie Hersenen, UMC Utrecht
Informatie over dit boek op deze pagina
